Dziennik zmian - archiwalna wersja artykułu

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

………………………………………… …………………………………...

Imię i nazwisko wnioskodawcy Miejscowość, data

……………………………………………

adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

……………………………………………

……………………………………………

Dyrektor

Szkoły Podstawowej w Jastrzębiu

Jastrzębie 14

87 – 322 Jastrzębie

 

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

w roku szkolnym w oddziale przedszkolnym

Szkoły Podstawowej w Jastrzębiu

( oddział przedszkolny w Nowych Świerczynach)

 

 

	Imię/imiona i nazwisko dziecka
2.	Data urodzenia dziecka
3.	PESEL dziecka1
4.	Imiona i nazwiska rodziców	Matki
		Ojca
5.	Adres miejsca zamieszkania 2 rodziców dziecka	Kod pocztowy
		Miejscowość
		Ulica
		Numer domu /numer mieszkania
7.	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców opiekunów prawnych dziecka - o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu
			Adres poczty elektronicznej
		Ojca	Telefon do kontaktu
			Adres poczty elektronicznej

 

Oświadczenie:

1. Dane zawarte w deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym.

2. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji w celach prowadzenia ewidencji dzieci zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 r. poz. 922)

„ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

 

 

……………………………………………………………

Czytelny podpis rodzica kandydata

 

 

 

1). W przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2). Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.